ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO HỘI THẤP KHỚP HỌC MỸ (ACR) 1987 VÀ EULAR/ACR 2010

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN SỸ HỮU

ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP THEO HỘI THẤP KHỚP HỌC MỸ
(ACR) 1987 VÀ EULAR/ACR 2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Huế, Năm 2015

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN SỸ HỮU

ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP THEO HỘI THẤP KHỚP HỌC MỸ
(ACR) 1987 VÀ EULAR/ACR 2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
ThS NGUYỄN HOÀNG THANH VÂN

Huế, Năm 2015

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này em xin trân trọng cảm ơn:
• Đảng ủy – Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học, bộ môn nội trường Đại học Y Huế.
• Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa nội Thận – Cơ Xương
Khớp bệnh viện Trung Ương Huế.
Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Võ Tam, chủ nhiệm khoa Thận – Cơ Xương Khớp, người đã tạo điều kiện
tốt nhất, chỉ bảo, hướng dẫn tận tình cho em trong suốt thời gian học tập và tiến hành
nghiên cứu tại khoa.
ThS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân, người đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ,
giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập và hoàn thành luận văn.
Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới toàn thể cán bộ, nhân viên khoa nội Thận –
Cơ Xương Khớp đã luôn giúp đỡ, động viên em trong quá trình học tập và thực hiện đề
tài.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bạn bè
đã hết lòng giúp đỡ động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn này.
Huế, ngày 03 tháng 05 năm 2015
SV Nguyễn Sỹ Hữu

LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan luận văn “Đánh giá tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp
theo hội thấp khớp Mỹ (ACR) 1987 và EULAR/ACR 2010” là công trình nghiên cứu của
riêng em. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Sỹ Hữu
29-32,35-45

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College Rheumatology

Anti - CCP

Anti - cyclic citrullinated protein antibodies

BN

Bệnh nhân

CRP

C – reactive protein

DAS-28

Disease Activity Score - 28

DMARDs

Disease-modifying antirheumatic drugs

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

EULAR/ACR

European League Against Rheumatism (EULAR) and
the American College of Rheumatology (ACR)

K

Khớp

KL

Khớp lớn

KN

Khớp nhỏ

mg/l

miligam/ lít

MXT

Methotrexat

RF

Rheumatology Factor

VAS

Visual Analog Scales

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

VMHD

Viêm màng hoạt dịch

XN

Xét nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................3

1.1. Đại cương viêm khớp dạng thấp...........................................................................................3
1.1.1.Đại cương......................................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học.....................................................................................................................3
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm khớp dạng thấp.......................................5
1.1.5. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh................................................................................7
1.1.6. Tiên lượng – hậu quả....................................................................................................8
1.1.7. Sơ lược về quá trình hình thành và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm...............8
1.2. Một số nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam và trên thế giới..........................13
1.2.1. Một số nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp ở việt nam..............................................13
1.2.1. Một số nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp ở trên thế giới....................................1314
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................19
2.1.3. cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện.......................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang..........................................................................19
2.2.2. Nội dung nghiên cứu...................................................................................................19
2.3.3. Xử lý số liệu.................................................................................................................23
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................................................24
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................Error! Bookmark not defined.
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm về tuổi..........................................................................................................25
3.1.2. Đặc điểm về giới..........................................................................................................26
3.1.3. Thang điểm đau VAS...................................................................................................26
3.1.4. Mức độ hoạt động bệnh (DAS-28)..............................................................................27
3.2. Mối liên quan giữa kháng thể anti-CCP và RF trong viêm khớp dạng thấp......................27
3.3. Đặc điểm triệu chứng theo các tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 và ACR 1987.................28
3.3.1. Đặc điểm các triệu chứng bệnh lí theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010......................28
3.3.2. Đặc điểm các triệu chứng bệnh lí theo tiêu chuẩn ACR 1987.....................................30

3.4. Đánh giá khả năng áp dụng của tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR 2010 so với tiêu
chuẩn ACR 1987........................................................................................................................32
3.4.1. Thời gian mắc bệnh theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010...........................................32
3.4.2. Thời gian mắc bệnh theo tiêu chuẩn ACR 1987..........................................................32
3.4.3. So sánh thời gian mắc bênh trung bình theo EULAR/ACR 2010 và ACR 1987.......33
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN........................................................................................................34

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
4.1.1. Đặc điểm về tuổi..........................................................................................................25
4.1.2. Đặc điểm về giới..........................................................................................................26
4.1.3. Thang điểm đau VAS...................................................................................................26
4.1.4. Mức độ hoạt động bệnh (DAS-28)..............................................................................27
4.2. Mối liên quan giữa kháng thể anti-CCP và RF trong viêm khớp dạng thấp......................27
4.3. Đặc điểm triệu chứng theo các tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 và ACR 1987.................28
4.3.1. Đặc điểm các triệu chứng bệnh lí theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010......................28
4.3.2. Đặc điểm các triệu chứng bệnh lí theo tiêu chuẩn ACR 1987.....................................30
4.4. Đánh giá khả năng áp dụng của tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR 2010 so với tiêu
chuẩn ACR 1987........................................................................................................................32
4.4.1. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh theo EULAR/ACR 2010 và ACR 1987................32
3.4.3. So sánh thời gian mắc bênh trung bình theo EULAR/ACR 2010 và ACR 1987.......33
KẾT LUẬN...................................................................................................................................42
KIẾN NGHỊ...................................................................................................................................43

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân VKDT………………………………... 24
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân VKDT……………………………….. 25
Biểu đồ 3.3. Số khớp sưng, đau theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010……………….. 27
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm xét nghiệm RF……………………………………….............. 28
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm xét nghiệm Anti-CCP………………………………............... 28
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm xét nghiệm RF trong tiêu chuẩn ACR 1987………………… 30
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tổn thương trênXquang…………………………………............... 30

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Thang điểm đau VAS……………………………………………………... 25
Bảng 3.2. Mức độ hoạt động theo DAS-28………………………………………….. 26
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa kháng thể anti-CCP và RF………………………….... 26
Bảng 3.4. Đặc điểm một số phản ứng viêm pha cấp………………………………… 27
Bảng 3.5. Đặc điểm số khớp sưng, đau theo tiêu chuẩn ACR 1987………………… 29
Bảng 3.6. Đặc điểm cứng khớp buổi sáng, tính đối xứng và hạt thấp theo tiêu chuẩn
ACR 1987…………………………………………………………………. 29
Bảng 3.7. Thời gian mắc bệnh theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010………………… 31
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh theo tiêu chuẩn ACR1987………………………….. 31
Bảng 3.9. Thời gian mắc bệnh trung bình theo EULAR/ACR 2010 và ACR 1987… 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn với tổn thương cơ bản là viêm màng
hoạt dịch. Bệnh diễn biến mạn tính, kèm theo có các đợt tiến triển với biểu hiện sưng đau
nhiều khớp, cứng khớp kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [5], [16]. Ngoài
ra, bệnh còn ảnh hưởng đến toàn thân, da, gân cơ, dây chằng, bao khớp, mắt, thần kinh,
chuyển hóa [1]. Đây là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường gặp, diễn biến kéo
dài và hậu quả dẫn đến sự tàn phế - giảm hoặc mất chức năng khớp do sự phá hủy cấu
trúc khớp [1], [20], [21]. đặc biệt làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân [20], [22]. Do đó, để
giảm các di chứng trên bệnh nhân đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho người
bệnh vấn đề điều trị sớm là rất cần thiết [33], [39].
Trong những thập kỷ qua, trọng tâm của việc quản lý viêm khớp dạng thấp đã chuyển
sang giai đoạn sớm của bệnh [8]. Nhiều bằng chứng cho thấy điều trị sớm có thể điều
chỉnh được diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc biệt là làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh
và tăng khả năng đạt được lui bệnh [33], [39]. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm là
rất quan trọng [29]. Tuy nhiên, hiện nay chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp còn gặp
nhiều khó khăn và điều đó làm thay đổi tiên lượng bệnh trong phạm vi rộng [25].
Hiện nay, chẩn đoán viêm khớp dạng thấp được dựa theo tiêu chuẩn của Hội Thấp
Khớp học Hoa Kỳ 1987 [15], tiêu chuẩn này được đánh giá ở những bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp tiến triển nhiều năm (có thể có các triệu chứng ở giai đoạn di chứng hoặc
tàn tật). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhậy kém trong việc
chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ở những bệnh nhân viêm màng hoạt dịch (VMHD) giai
đoạn sớm.
Để bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị sớm nhằm ngăn chặn, giảm thiểu
các di chứng cần có một tiêu chuẩn sàng lọc nhằm chẩn đoán sớm hơn so với tiêu chuẩn
ACR 1987 đang áp dụng hiện nay [25], [35].
Năm 2010, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống thấp khớp Châu
Âu (EULAR) đã xây dựng và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp nhằm

2

mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán sớm để điều trị sớm viêm khớp dạng
thấp [13].
Tuy nhiên, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán mới, chưa được nghiên cứu áp dụng rộng
rãi ở Việt Nam. Để đánh giá khả năng áp dụng của tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm khớp
dạng thấp và tính ưu việt của nó so với tiêu chuẩn ACR 1987. Do đó, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo hội thấp khớp Mỹ
(ACR) 1987 và EULAR/ACR 2010” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu mối tương quan giữa yếu tố dạng thấp RF và kháng thể Anti-CCP,
đánh giá chỉ số hoạt động bênh DAS 28, thang điểm đau VAS.
2. Đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR 1987 và
ACR/EULAR 2010.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Đại cương
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh có tiến triển mạn tính liên quan đến viêm hệ
thống [10], [20]. Sự phá hủy cấu trúc khớp, tàn tật và tử vong là những tiên lượng xấu
của bệnh nếu không được điều trị đúng, sớm [32], [34]. VKDT là một trong 31 bệnh gây
tàn tật hàng đầu trên thế giới và chiếm 0,8% tỷ lệ tàn tật trên toàn cầu [17].
Năm 1819 Brondie đã mô tả bệnh viêm khớp dạng thấp với đặc điểm tiến triển
chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Bệnh được Charcot phân lập
khỏi một số bệnh khớp khác năm 1858 [6], [8].
Đặc điểm chính của bệnh là tình trạng viêm mạn tính và tiến triển với các biểu
hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. VKDT đặc trưng bởi
viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt
của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh [7]. Bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến thể chất, khả
năng vận động và gây ra những tác hại đáng kể cả ngắn hạn và dài hạn [20].
Vì bệnh gây hậu quả nặng nề nên cần điều trị tích cực ngay từ đầu với mục đích
kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế. Hiện nay vấn đề điều trị VKDT đã có nhiều
tiến bộ mới nhằm cải thiện diễn biến tự nhiên của bệnh [8] trong năm đầu, đặc biệt là 3
tháng đầu của bệnh [22], [30]. Vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị sớm DMARDs là một
bước cốt yếu để đạt được tình trạng kiểm soát sự tiến triển bệnh và tiên lượng bệnh một
cách tối ưu [30].
1.1.2. Dịch tễ học
Trên thế giới, bệnh gặp ở mọi quốc gia, dân tộc và chủng tộc, chiếm khoảng 1%
dân số trên 15 tuổi (giao động từ 0,4 - 3% giữa các vùng trên thế giới) [6], [8], [16]. Tỷ lệ

4

bệnh là khoảng 0.5 - 1% dân số một số nước châu Âu [21], [36] và khoảng 0.17 - 0.3% ở
các nước châu Á [5]. Ở miền Bắc Việt Nam theo thống kê năm 2000 là 0,28% [8].
Bệnh chủ yếu gặp ở tuổi trung niên, phần lớn tuổi bắt đầu của bệnh nằm trong
khoảng từ 40 -50. Ở Việt Nam tuổi bắt đầu bệnh thường sớm hơn, khoảng 35-45 [6].
Tỷ lệ chung nữ: nam khoảng 3: 1 [16].
1.1.3. cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa được làm rõ, tuy nhiên bệnh được coi là một
bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [8].
Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và
miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), các lympho
T, yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh... trong cơ chế bệnh sinh
khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhằm vào một hay nhiều
mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của bệnh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn
bệnh lý phức tạp này [5], [8], [10]. Vì vậy, một chiến lược được thiết kế có hiệu quả để
phá vỡ được cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT. Để ngăn chặn và có hiệu quả lâu dài ngăn
chặn sự tiến triển của bệnh sẽ phụ thuộc rất lớn vào việc quyết định điều trị sớm phác đồ
hiệu quả [12].

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp.

5

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm khớp dạng thấp
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Các biểu hiện tại khớp:
+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng.
+ Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu
viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều
đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng [1], [5], [9], [10].
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh...
+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp.
+ Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh[1], [5], [8].
1.1.4.2. Các triệu chứng cận lâm sàng [5], [8]
- Xét nghiệm máu:
+ Tốc độ máu lắng tăng
+ Tăng các protein viêm
+ Hội chứng thiếu máu: Hồng cầu, huyết sắc tố giảm
- Các xét nghiệm miễn dịch [8], [9]:
+ Yếu tố dạng thấp RF có thể dương tính
+ Các kháng thể miễn dịch: Anti - CCP (anti-cyclic citrullinated peptid antibodies),
có giá trị phát hiện sớm bệnh và tiên lượng viêm khớp dạng thấp có phá hủy cấu trúc
khớp.

6

- Chụp Xquang khớp:
+ Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp
+ Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp
+ Tổn thương bào mòn xương
+ Hẹp khe khớp
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương Xquang, gồm 4 giai
đoạn như sau[1], [8], [9]:
+ Giai đoạn 1: Xquang chưa thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương
+ Giai đoạn 2: Có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp
+ Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần
+ Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp
- Siêu âm khớp [4]:
+ Siêu âm 2D: Hình ảnh viêm màng hoạt dịch, nhất là trong đợt tiến triển, hoặc có
thể phát hiện hình ảnh bào mòn xương, khuyết xương.
+ Siêu âm Doppler năng lượng có thể đánh giá được mức độ tăng sinh màng hoạt
dịch, hình ảnh pannus trợ giúp cho chẩn đoán bệnh [4].
- Sinh thiết màng hoạt dịch thấy một số tổn thương cơ bản sau:
+ Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch
+ Lớp liên bào phủ của hình lông tăng sinh
+ Tăng sinh các mạch máu tân tạo
+ Thâm nhập nhiều tế bào lympho và plasmocyte
+ Có những vùng hoại tử giống như tơ huyết
Sinh thiết màng hoạt dịch là 1 trong những tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán đặc biệt
là trong những trường hợp viêm khớp dạng thấp thể 1 khớp.

7

1.1.5. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Các yếu tố đánh giá:
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: ít nhất là 45 phút, thời gian càng dài thì mức độ hoạt
động của bệnh càng nặng
- Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với số lượng khớp
sưng, đau
- Chỉ số Ritchie: Được đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay lên trên diện khớp với một
lực vừa phải, tính điểm trên 26 vị trí khớp gồm:
+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp
háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn gút, khớp sên hộp, khớp bàn ngón chân - có 22
vị trí khớp (tính cả hai bên).
+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên đều chỉ tính
là một vị trí), cột sống cổ - có 4 vị trí khớp.
Cách tính điểm cho mỗi vị trí khớp như sau:
0 điểm: Không đau
1 điểm: Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau
2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh
phải từ 9 điểm trở lên.
- Điểm mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28- disease activity score): DAS 28 được tính bằng
một công thức toán học, có các biến số là số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng. Với
mỗi biến đứng độc lập cũng có thể đánh giá được phần nào mức độ hoạt động của bệnh, khi
chúng được cùng phối hợp với nhau để đánh giá sẽ cho kết quả chính xác hơn [9].
+ Mức độ hoạt động theo chỉ số DAS được đánh giá :
DAS 28 ≤ 2,9

Bệnh không hoạt động

8

2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2

Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1

Bệnh hoạt động mức độ trung bình

DAS 28 ≥5,1

Bệnh hoạt động mức độ mạnh

- Mức độ đau: Dùng thang điểm VAS (visual analog scale). Thang điểm này dựa trên
đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ đau, trong đó mức độ đau được ghi nhận ở
nhiều mức khác nhau lần lượt từ 0 đến 100 (không đau: 0, mức độ đau tối đa mà bệnh
nhân tưởng tượng được: 100 [11].
- Yếu tố dạng thấp.
- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao
trong đợt bệnh tiến triển.
1.1.6. Tiên lượng – hậu quả
- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên bệnh VKDT không
chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [42] và gia đình mà còn ảnh
hưởng đến xã hội thông qua nghỉ ốm, giảm hoặc mất năng suất lao động và sử dụng các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe [17], [22].
- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 - 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần sự trợ giúp của
người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).
- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng vận động.
- Thay đổi đặc trưng của bệnh viêm khớp dạng thấp trên Xquang
+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50 %.
+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80 %.
1.1.7. Sơ lược về quá trình hình thành và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp
Trong quá trình hình thành, và phát triển ngành cơ xương khớp. VKDT được chẩn
đoán bằng nhiều tiêu chuẩn khác nhau qua mỗi thời kỳ, tuy nhiên các tiêu chuẩn được sử
dụng gần đây và phổ biến bao gồm các tiêu chuẩn sau:

9

1.1.7.1. Tiêu chuẩn ACR 1958
Năm 1958, Hội Thấp khớp học Mỹ - ACR đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng
thấp gồm 11 yếu tố dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và
huyết thanh [1], [6], [10]. Tiêu chuẩn này ngay từ khi được giới thiệu và sử dụng đã thấy
sự phức tạp và khó vận dụng trong chẩn đoán và cũng không đảm bảo tính đặc hiệu vì
còn nhiều bệnh khớp khác lẫn vào khó phân biệt. Một trong những hạn chế của tiêu
chuẩn này là không chọn lọc được bệnh nhân khi triệu chứng đã thuyên giảm. Xét
nghiệm phân tích dịch khớp, sinh thiết màng hoạt dịch, hạt thấp, và các thủ thuật xâm lấn
không thể thực hiện được cho nhiều bệnh nhân.
1.1.7.2. Tiêu chuẩn Roma 1961
Để khắc phục sự phức tạp và khó áp dụng của tiêu chuẩn ACR 1958 , Hội thấp
khớp học Hoa Kỳ đã nghiên cứu và đưa ra tiêu chuẩn rút ngắn hơn vào năm 1961- Tiêu
chuẩn Roma 1961 (được sửa đổi tại Roma). Tiêu chuẩn này gồm 8 tiêu chuẩn (bớt 3 tiêu
chuẩn xét nghiệm phức tạp ACR 1958) [6].
Tuy nhiên tiêu chuẩn Roma 1961 cũng có nhiều điểm bất hợp lý, khó sử dụng, Các
nhà thấp khớp học trên thế giới đều nhận thấy cần phải tiếp tục nghiên cứu để xây dựng
một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản và chính xác hơn, đã có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn
đoán ra đời trong vòng 26 năm trong đó có [6]:
- Tiêu chuẩn New York 1966 (thích hợp trong nghiên cứu dịch tễ)
- Astapenko 1978 (Nga)
- Tiêu chuẩn Roma cải tiến của Zvereva 1983 (Nga)
Tuy nhiên các tiêu chuẩn này không được áp dụng rộng rãi.
1.1.7.3. Tiêu chuẩn ACR 1987
Năm 1987 hội thấp khớp học Hoa Kỳ đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán
gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thế
giới. Tiêu chuẩn này bao gồm [5], [8]:

10

1. Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness).
2. Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm khớp
(trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp
khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên).
3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng (Symmetrical arthritis).
5. Nốt thấp – hạt thấp (Rheumatic Nodules).
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh.
7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang khối xương cổ tay(Characteristic
radiographic): hình ảnh mất chất khoáng thành dải hoặc bào mòn hoặc khuyết xương ở
bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp).
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 yếu tố, từ yếu tố 1 đến yếu tố 4 kéo dài hơn 6 tuần, tiêu
chuẩn trên có nhạy 91,2% và độ đặc hiệu 89,3% trong viêm khớp dạng thấp khi so sánh
với các đối tượng không bị bệnh VKDT được kiểm soát [6], [15], [35].
Những hạn chế của tiêu chuẩn ACR 1987 [13], [15], [35]:
- Thứ nhất, tiêu chuẩn ACR 1987 được nghiên cứu và thành lập trên cơ sở những bệnh
nhân VKDT đã tiến triển, thời gian bị bệnh kéo dài. Do đó, có rất nhiều khó khăn khi áp
dụng để chẩn đoán xác định cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm,
đặc biệt là những trường hợp dưới 6 tuần [13], [15], [35], [38].
- Thứ hai, kháng thể kháng citrullinated peptides vòng (anti-CCP antibodies) chưa
được biết đến vào thời điểm thiết lập tiêu chuẩn này. Trong khi những xét nghiệm tự
kháng thể đã được chứng minh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng
bệnh VKDT.
- Thứ ba, mối liên quan giữa nồng độ cao của yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor RF) với bệnh viêm khớp dạng thấp chưa được đánh giá một cách thích đáng trong tiêu

11

chuẩn mà chỉ là định tính RF. Chính từ những hạn chế trên mà một tiêu chuẩn mới cho
chẩn đoán viêm khớp dạng thấp sớm đang được quan tâm nghiên cứu và thành lập.
1.1.7.4. Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010
Năm 2010 Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu (EULAR) và Hội thấp khớp học
Mỹ (ACR) đã nghiên cứ và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp như
sau [13]:
Các yếu tố đánh giá:
- Các khớp liên quan
+ 1 khớp lớn

0 điểm

+ 2 – 10 khớp lớn

1 điểm

+ 1 – 3 khớp nhỏ ( không đếm khớp lớn )

2 điểm

+ 4 – 10 khớp nhỏ ( không đếm khớp lớn )

3 điểm

+ >10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ )

5 điểm

- Xét nghiệm huyết thanh
+ RF hoặc Anti – CCP âm tính

0 điểm

+ RF hoặc Anti – CCP dương tính thấp

2 điểm

+ RF hoặc Anti – CCP dương tính cao

3 điểm

- Phản ứng viêm cấp
+ CRP và Máu lắng bình thường

0 điểm

+ CRP hoặc Máu lắng tăng

1 điểm

- Thời gian bị bệnh
+ <6 tuần

0 điểm

+ ≥6 tuần

1 điểm

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi có ≥6/10 điểm
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR/ACR 2010 đã bỏ bớt một số yếu tố trong ACR
1987 vì các lý do sau:
- Tính chất đối xứng: Trong VKDT kinh điển bao gồm các khớp phân bố theo cách đối
xứng [13]. Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm của bệnh, sự đối xứng thường không rõ ràng