Luan van hieu ch21 vsv

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em
trên toàn Thế giới và là một trong các bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở
trẻ em dưới 5 tuổi [41]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2012 có 6,6
triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong (gần 18.000 trẻ mỗi ngày), trong đó 58% do
viêm phổi và các bệnh truyền nhiễm, với hơn 70% ở khu vực Châu Phi và
Đông Nam Á [67] [68]. Cũng theo WHO, trong số những nguyên nhân hàng
đầu (viêm phổi, tiêu chảy, sốt rét, sinh non, ngạt khi sinh) gây tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi thì viêm phổi là nguyên nhân lớn nhất chiếm trên 17% [68].
Ở Việt Nam, NKHHC hiện đang có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất, đứng
đầu trong nhóm bệnh nhiễm trùng cấp tính [33]. Theo nghiên cứu của Đặng
Đức Anh và cộng sự (2009), trong số trẻ dưới 5 tuổi nhập Bệnh viện Khánh
Hòa có tới 80% trẻ được chẩn đoán viêm phổi [32]. Ở nước ta, chương trình
phòng chống nhiễm trùng đường hô hấp cấp (Acute Respiratory Infetion
(ARI)) bắt đầu vào năm 1984 cho đến nay đã được triển khai ở 64 tỉnh thành
với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong (cụ thể là giảm tử vong do viêm phổi) sau đó
là giảm tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [33] [3].
Căn nguyên gây NKHHC rất phức tạp, có tới gần 300 loài vi sinh vật
khác nhau có khả năng gây bệnh. Đối với các nước phát triển, căn nguyên gây
bệnh chủ yếu là vi rút có thể tới 95%. Ngược lại ở các nước đang phát triển,
căn nguyên gây bệnh lại chủ yếu do vi khuẩn chiếm 60 - 80% [13], các vi
khuẩn gây bệnh hay gặp là S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S.
aureus

và

các

trực

khuẩn

Gram(-)

như

Klebsiella

pneumoniae,

Pseudomonas…, trong đó S. pneumoniae, H. influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất
[18]. Các vi khuẩn này bình thường cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ em,
khi gặp điều kiện thuận lợi chúng sẽ trở thành căn nguyên gây bệnh và có khả
năng gây thành dịch. Mặt khác, tính kháng thuốc của vi khuẩn luôn thay đổi.
Tình hình kháng kháng sinh hiện nay ngày càng trở thành vấn đề nan giải,
1

nguyên nhân là do việc sử dụng kháng sinh tùy tiện, không hợp lý. Vi khuẩn
luôn thay đổi để tăng đề kháng với kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị.
Bên cạnh đó nhạy cảm trở lại sau một thời gian không tiếp xúc với kháng
sinh. Do đó tình hình những chủng vi khuẩn kháng kháng sinh diễn biến phức
tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: khu vực địa lý, tùy theo thời gian, mức độ sử
dụng kháng sinh, điều kiện kinh tế, trình độ dân trí [6].
Thanh Hóa là tỉnh thuộc vùng Bắc Trung Bộ và là tỉnh có số lượng dân
cư đông (trên 4 triệu người, xếp thứ 3 cả nước). Hằng năm, số trẻ nhập viện
do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính vào Bệnh viện Nhi Thanh Hóa tới hàng chục
nghìn ca. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là bệnh nhiễm khuẩn do
nhiều yếu tố gây nên như: trẻ em suy dinh dưỡng, cai sữa sớm, tiếp xúc khói,
bụi, môi trường nhà ở chật hẹp. Riêng tại Tỉnh Thanh Hóa chúng tôi thấy còn
ít đề tài đi sâu nghiên cứu, tìm hiểu vấn đề này.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ
gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi của Hemophilus
influenzae và streptococcus pneumoniae và tính kháng kháng sinh của chúng
tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 6/2013-6/2014”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ phân lập H. influenzae và S. pneumoniae và một số yếu tố
liên quan đến NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
2. Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các chủng H. influenzae và S.
pneumoniae phân lập được.

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, miễn dịch bộ máy hô hấp và hệ vi khuẩn
bình thường ở đường hô hấp trẻ em
1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu
Đường hô hấp được chia thành đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới
ngăn cách với nhau bởi nắp thanh quản:

Mũi
Hầu
Thanh quản

Khí quản

Phế quản chính

Phổi

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu bộ máy hô hấp
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người (1997) - Frank Neter)
- Đường hô hấp trên gồm khoang mũi, khoang miệng, hầu họng, nắp thanh
quản. Đường hô hấp trên là nơi cư trú của nhiều loài vi khuẩn gây bệnh và vi
khuẩn cộng sinh (gây bệnh có điều kiện) [13]. Viêm đường hô hấp trên bao
gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal, viêm tai giữa, viêm xoang.

3

- Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản, phế quản, phổi. Đường hô
hấp dưới ở người bình thường không có vi sinh vật. Mặc dù hiện nay có một
số thông báo về việc phát hiện một số vi khuẩn (chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí)
cư trú bình thường ở đường hô hấp dưới nhưng nhìn chung đường hô hấp
dưới vẫn là vô khuẩn [12]. Viêm đường hô hấp dưới bao gồm: viêm thanh
quản, khí quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.
- Mũi
* Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho
sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc.
* Niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng hàng
rào bảo vệ của niêm mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng ức chế vi khuẩn
của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng. Các xoang
hàm ở trẻ đến 2 tuổi mới phát triển. Xoang sàng có từ lúc mới sinh nhưng
chưa biệt hóa đầy đủ. Do đó trẻ nhỏ ít bị viêm xoang [12].
- Họng - hầu: họng, hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, họng phát triển mạnh
nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì. Ở trẻ dưới 1 tuổi chỉ có Amidan vòm(VA)
phát triển. Từ 2 tuổi trở lên, amidan khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ chức
này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thở bằng
miệng [12].
- Thanh khí phế quản: lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ
chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc nhiều
mạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh,khí,
phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng [12].
- Phổi: phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50-60
gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn gấp 20
lần [12].
* Cây phế quản: cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc thai 16 tuần
tuổi. Cây phế quản được hình thành từ hai phế quản chính phải và trái tách ra
4

từ khí quản. Từ mỗi phế quản chính tách ra các phế quản thùy, phân thùy và
tiểu phế quản [1] [12].
* Phế nang: các tiểu phế quản sẽ chia thành các tiểu phế quản hô hấp rồi các
ống phế nang và tận hết là các túi phế nang, cuối cùng là các phế nang,
khoảng tuần thứ 28 đến khi đẻ. Bao quanh các phế nang là mạng lưới mao
mạch. Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng
về kích thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở người trưởng thành
[1] [12].
- Lồng ngực:
* Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: lồng ngực ngắn, đường kính trước sau gần bằng
đường kính ngang, xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ
hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đó, khi trẻ thở lồng
ngực ít thay đổi, trẻ thường thở bụng.
* Trẻ lớn và biết đi: các xương sườn chếch xuống, đường kính ngang của lồng
ngực tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau. Do đó khi trẻ thở, lồng
ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở sâu hơn và xuất hiện thở ngực [12].
1.1.2. Đặc điểm về sinh lý
- Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi, được sưởi ấm và
lọc sạch nhờ các lông mao, mạch máu và tuyến tiết nhầy ở niêm mạc mũi. Ở
trẻ em, các đường dẫn khí ngắn, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên dễ lan xuống
đường hô hấp dưới. Vì vậy, bệnh lý hô hấp ở trẻ nhỏ ít khi khu trú ở đường hô
hấp trên, mà dễ đưa đến nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới.
- Nhịp thở: ngay sau khi đẻ, nhịp thở đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào
đời. Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở của trẻ tăng dần lên và dài hơn.
Lượng khí thở vào tăng dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu,
nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành.
Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu.

5

- Kiểu thở: kiểu thở của trẻ em thay đổi theo tuổi và giới, trẻ sơ sinh và trẻ bú
mẹ thở bụng là chủ yếu, trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp ngực – bụng.
- Ở trẻ nhỏ do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn phổi cũng
như rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi [12].
1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp trẻ em
Dù các vi sinh vật (VSV) có đủ các điều kiện gây bệnh (độc lực, số
lượng cần thiết và đường xâm nhập), nhưng bệnh nhiễm trùng có sảy ra hay
không còn phụ thuộc vào hệ thống bảo vệ của cơ thể. Tại đường hô hấp, VSV
gặp phải hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm: hàng rào niêm mạc, các yếu tố
thể dịch và hàng rào tế bào.
- Hàng rào niêm mạc
Niêm mạc được cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô có khả năng tiết nhầy và
lớp tổ chức liên kết. Chất nhầy là hàng rào cơ học giữ, bao vây và ngăn chặn
vi sinh vật xâm nhập. Chất nhầy ở niêm mạc có chứa lysozym có tác dụng
diệt khuẩn, chứa kháng thể IgA tiết sẽ kết hợp đặc hiệu với các kháng nguyên
của vi sinh vật gây bệnh có tác dụng ngăn cản vi sinh vật bám vào bề mặt tế
bào, giữ chúng tại niêm mạc. Các nhung mao của lớp tế bào niêm mạc đường
hô hấp cản vi sinh vật và chuyển chúng ra ngoài. Vi sinh vật bị đẩy ra ngoài
qua phản xạ ho, hắt hơi, khạc, hoặc bị nuốt vào dạ dày.
Sự cạnh tranh giữa các vi sinh vật sống cộng sinh ở đường hô hấp trên
và các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập. Khi các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập
vào niêm mạc đường hô hấp trên, chúng sẽ bị sự cạnh tranh sinh tồn của các
vi sinh vật sống cộng sinh. Đây là sự cạnh tranh về vị trí bám (receptor) của
niêm mạc, làm cho vi sinh vật gây bệnh không bám được vào các receptor đặc
hiệu [13].
- Các yếu tố thể dịch: các yếu tố bảo vệ sẵn có trong máu và các dịch của cơ
thể là bổ thể (BT), các lysozyme, interferon (IFN) và các kháng thể tự nhiên.
6

Bổ thể được hoạt hoá theo con đường cổ điển hoặc theo con đường tắt, có tác
dụng chống lại các bệnh nhiễm trùng. Các protein phản ứng viêm C reactive
protein(CRP) là chất phản ứng giai đoạn cấp tính, đáp ứng rõ rệt với nhiều tác
nhân gây viêm và nhiễm trùng. Interferon là yếu tố chống nhiễm trùng không
đặc hiệu, có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus. Kháng thể tự nhiên tham
gia bảo vệ, chống lại vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua con đường
hô hấp theo cơ chế bảo vệ đặc hiệu [13].
- Hàng rào tế bào: gồm các tế bào thực bào (đơn nhân, đại thực bào và bạch
cầu trung tính) và tế bào giết tự nhiên. Đại thực bào có chức năng di tản, hóa
hướng động, tiêu hóa và giết vi khuẩn, có tác dụng bắt và tiêu diệt các vi sinh
vật xâm nhập vào cơ thể qua con đường hô hấp. Tế bào NK (natural killer) là
tế bào lympho ngoại vi, có tác dụng tiêu diệt các tế bào đích. Hiệu quả cuối
cùng của quá trình thực bào là các tế bào đó có giết chết được vi sinh vật hay
không. Nếu giết chết được vi sinh vật thì gọi là thực bào hoàn toàn. Ngược
lại, đó là quá trình thực bào không hoàn toàn.
Các tế bào lympho TC có tác dụng tiêu diệt tế bào đích như tế bào
nhiễm vi rút, tế bào lympho T hỗ trợ hay T H CD4 có vai trò rất quan trọng
trong cơ chế chống nhiễm trùng [19].
1.1.4. Hệ vi khuẩn bình thường ở đường hô hấp trẻ em
- Vi sinh vật ở mũi: chủ yếu là Corynebacterium, S. epidermidis, S. aureus và
Streptococcus.
- Vi sinh vật ở đường hô hấp trên (hầu họng): thường gặp Streptococcus nhóm
viridans (S. mitis, S. mutans, S. millri, S. sanguis, S. salivarius), S.
pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, Diphteroides, M. catarrhalis, H.
parainfluenzae, liên cầu kỵ khí, bacteroides, Prevotella, Fusobacterium
necroforum. Các vi khuẩn ít gặp hơn như S. pyogenes, Neisseria (N.
meningitidis), H. influenzae, trực khuẩn Gram âm (vi khuẩn đường ruột,
Pseudomonas), liên cầu nhóm D.
7

- Ở họng miệng: chủ yếu là liên cầu, ở tuyến hạnh nhân thường có liên cầu
nhóm A. Đây là vi khuẩn chủ yếu gây viêm họng và bệnh thấp tim.
- Vi khuẩn ở đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phế nang): bình thường
ở đường hô hấp dưới thường không có vi khuẩn [3].
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi
1.2.1. Tình hình NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới
Hiện nay NKHHC là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các
bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới. Trong giai đoạn từ
2000 – 2003, ước tính mỗi năm có 10,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong
đó viêm phổi chiếm 19%, Với 70% ở khu vực Châu Phi và Đông Nam Á [69]
[23]. NKHHC là nhóm bệnh có tần suất mắc cao, trung bình trẻ mắc 3 đến 5
lần trong một năm, số lần mắc liên quan đến nhiều yếu tố như: trẻ đẻ non, suy
dinh dưỡng, điều kiện kinh tế, môi trường sống bị ô nhiễm …[12] [42] [43].
Hơn một nửa số trường hợp trẻ em viêm phổi mới hàng năm trên thế giới
đang tập trung chỉ trong năm quốc gia như sau:
Bảng 1.1. 5 Quốc gia có tỷ lệ mới mắc viêm phổi lâm sàng cao nhất [42]
Nước
Ấn Độ
Trung Quốc
Pakistan
Bangladesh
Nigeria

Các trường hợp mới mắc (triệu)
43,0
21,1
9,8
6,4
6,1

Tỷ lệ ước tính (%)
37
22
41
41
34

Bảng 1.2. Tỷ lệ và số lượng trẻ em dưới 5 tuổi mới mắc viêm phổi mỗi năm
tại sáu khu vực của WHO [42]
8

Tổng số trẻ dưới

Tỷ lệ ước

Các trường hợp mới

Châu Phi
Châu Mỹ
Đông Địa Trung Hải
Châu Âu
Đông Nam Á
Tây Thái Bình

5 tuổi (triệu)
105,62
75,78
69,77
51,96
168,74
133,05

tính (%)
33
10
28
6,0
36
22

mắc mỗi năm (triệu)
35,13
7,84
19,67
3,03
60,95
29,07

Dương
Tổng số (nước đang

523,31

29

151,76

phát triển)
Tổng số (các nước

81,61

5

4,08

Khu vực của WHO

phát triển)
Mặc dù các Quốc gia đã rất nỗ lực trong việc giảm tỷ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn hô hấp cấp, đặc biệt là viêm phổi. Tuy vậy, viêm phổi vẫn tiếp
tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, nhất là tại các
nước đang phát triển. Châu Phi là khu vực có tỷ lệ trẻ tử vong cao nhất tới
50%. Ngược lại, ít hơn 2% các ca tử vong xảy ra ở khu vực Châu Âu và dưới
3% ở khu vực Châu Mỹ [42]. Như vậy các kết quả nghiên cứu về NKHHCT
cho thấy đây là bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển.

Bảng 1.3. Tình hình tử vong do viêm phổi ở một số nước trên thế giới [42]
Nước
Ấn Độ
Nigeria

Số trường hợp tử

Tỷ lệ tử vong (trên

vong (ngàn)
408
204

10.000 trẻ)
32,2
84,7

9

Cộng hòa Dân chủ Congo
Ethiopia
Pakistan
Afghanistan
Trung Quốc

126
112
91
87
74

110,1
84,6
48,1
185,9
8,6

Có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong giữa các vùng miền trong mỗi nước.
Trẻ em sống trong các gia đình nghèo, người mẹ ít được học hành có nguy cơ
mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tỷ lệ tử vong cao hơn trẻ sống trong những
gia đình người mẹ được học hành và điều kiện kinh tế tốt. Số liệu về sự
phân bố nguyên nhân tử vong trong nước từ các cuộc điều tra
dân số và sức khỏe được thực hiện ở Bangladesh vào năm
2011 cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
cấp tính đường hô hấp do các khu vực, nơi cư trú (nông
thôn / thành thị) và giáo dục của người mẹ [55].
1.2.2. Tình hình NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam
Việt Nam là một nước nông nghiệp, có nền kinh tế đang phát triển, đời
sống còn gặp nhiều khó khăn, không đồng đều giữa các vùng miền trong cả
nước. Ngành y tế đã và đang có nhiều tiến bộ với rất nhiều các chương trình,
dự án về y tế được triển khai, công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ trẻ em
nói chung đã có những kết quả đáng ghi nhận. Nếu tính trung bình ở các nước
đang phát triển cũng như tại Việt Nam thì một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3-4
lần/năm, thời gian điều trị trung bình là 5-7 ngày, vì vậy NKHHCT rất ảnh
hưởng đến sức khỏe trẻ em và ngày công lao động của người mẹ [12].
Tại Việt Nam, viêm phổi và tiêu chảy vẫn là 2 bệnh có tỷ lệ mắc cao và
gây tử vong ở trẻ em (chiếm 12% và 10% tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi)
[58]. Theo số liệu báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 cho thấy 50% trẻ dưới 5 tuổi
tử vong là do bệnh truyền nhiễm mà chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp dưới

10

(viêm phổi) là nguyên nhân chính gây bệnh ở trẻ em, chiếm 11% tổng cơ cấu
bệnh tật [2].
Theo UNICEF, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam năm 2007
là 15/1000 trẻ đẻ sống, trong các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong thì viêm
phổi là nguyên nhân lớn nhất tới 12%, tiếp đến là tiêu chảy (10%), chấn
thương (5%) [60]. Đến năm 2010, tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi là 23/1000 trẻ
đẻ sống, trong đó viêm phổi (5%), tiêu chảy (2%), chấn thương (4%) [59].
Mặc dù chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính triển khai tại
Việt Nam đã thu được một số thành quả đáng ghi nhận, nhưng viêm phổi vẫn
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.
Tại huyện Châu Thành tỉnh Trà Vinh (2012), tỷ lệ bệnh nhi mắc bệnh
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 2 tuần là 63,5% [8], số trẻ mắc và điều trị
NKHHCT tại một số huyện miền núi tỉnh Bắc Kạn (2007)là 40,75% [17], tại
Hiệp Hòa - Bắc Giang là 39,5% [16]. Tình hình mắc bệnh và tử vong do
NKHHC ở trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010, tỷ lệ trẻ NKHHCT
đến khám chiếm 55,97% tổng số trẻ đến khám bệnh nói chung [15].
Để giải quyết vấn đề NKHHCT ở trẻ em, chương trình phòng chống
NKHHCT được Bộ Y tế Việt Nam sớm đưa vào một trong các chương trình Y
tế Quốc gia và bắt đầu triển khai trên cả nước từ năm 1984, chỉ sau 1 năm
WHO triển khai chương trình ARI trên toàn cầu [3].
1.3. Căn nguyên vi sinh vật gây NKHHCT ở trẻ em
* Vi khuẩn: là nhóm căn nguyên chủ yếu gây NKHHCT ở các nước đang phát
triển [25]. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp là Streptococcus pyogenes, S.
pneumoniae, H. influenza, S. aureus, M. catarrhalis, và các trực khuẩn
Gram(-) như Klebsiella, E.coli. Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính thường là các vi khuẩn Gram(-), đáng chú ý là Klebsiella và

11

E. coli. Trẻ em dưới 5 tuổi hay gặp các loài là S. pneumoniae và H. influenzae
[18] [13] [22].
* Virus: virus gây bệnh hay gặp: virus hợp bào đường hô hấp (Respiratory
Syncitial Virus), virus cúm (influenzae virus), rhinovirus (HRV), virus á cúm,
virus sởi, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus [12] [34] [24]
* Vi nấm: Candidia albicans, Aspergillus, Penicillium…[38] [54].
Trong khuôn khổ luận văn, chúng tôi chỉ giới hạn về hai vi khuẩn chủ
yếu là S. pneumoniae và H. influenza.
1.3.1. Phế cầu (S. pneumoniae)
S. pneumoniae còn gọi là cầu khuẩn phổi, được Louis Pasteur phân lập
lần đầu ở Pháp năm 1880. Vi khuẩn này hiện nay là một trong những nguyên
nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em.
1.3.1.1. Đặc điểm sinh học

Hình 1.2. S. pneumoniae từ tiêu bản nhuộm Gram
S. pneumoniae là cầu khuẩn hình ngọn lửa cây nến, Gram dương,
không có lông, không di động, không sinh bào tử, thường sắp xếp theo từng
đôi, nhưng đôi lúc có dạng đơn lẻ hoặc chuỗi ngắn. S. pneumoniae là một vi
khuẩn khó tính, phát triển tốt nhất ở 35-37oC/5%CO2/18-24h [64] [14].
Trên môi trường thạch máu, S. pneumoniae mọc thành những khuẩn lạc
nhỏ, đường kính 0,5-1,5mm, màu xám, ẩm, mặt nhẵn bóng, bờ tròn đều trông
như hạt sương và ở giữa khuẩn lạc có đỉnh nhọn, xung quanh có vòng tan máu
12

α. Khuẩn lạc có đỉnh là đặc điểm riêng biệt của S. pneumoniae có vỏ, gây
bệnh. Sau 24 - 48 giờ, khuẩn lạc to ra, đường kính tới 3mm, dẹt, phần trung
tâm lõm. Trên thạch máu, khuẩn lạc của Streptococcus viridans cũng có vòng
tan máu , do đó cần phân biệt khuẩn lạc S. pneumoniae và S. viridans. Mật,
muối mật và pH acid dễ dàng làm S. pneumoniae tan.

S. pneumoniae

không bị ức chế bởi gentamycin có trong môi trường ở nồng độ 5g/ml
nhưng bị ức chế bởi optochin 5g/ml. Hai đặc tính này được ứng dụng trong
chẩn đoán S. pneumoniae, phân biệt với các liên cầu khác. [64] [14].

Hình 1.3: xung quanh khuẩn lạc S. pneumoniae có vòng tan máu α
trên môi trường thạch máu.
S. pneumoniae có khả năng tiết ra enzym tự tiêu (autolysin), enzym này
có khả năng phá vỡ và phân hủy tế bào. Vì vậy trong quá trình nuôi cấy vi
khuẩn có đặc tính tự tiêu, sự tự tiêu này thể hiện rõ ở sự thay đổi hình thái
khuẩn lạc S. pneumoniaesau 18-24 giờ nuôi cấy. Ban đầu khuẩn lạc vi khuẩn
có dạng tròn đều, ở giữa khuẩn lạc có đỉnh nhọn. Sau 24 - 48 giờ, khuẩn lạc to
ra, dẹt, phần trung tâm lõm [48, 66] [45] [9].

13

Hình 1.4: khuẩn lạc S. pneumoniae sau 24 - 48h
S. pneumoniae bị diệt ở nhiệt độ 60oC trong 30 phút, dễ bị diệt bởi hóa
chất và các thuốc sát trùng thông thường. trên môi trường giữ chủng,

S.

pneumoniae dễ bị mất độc lực (mất vỏ) và khuẩn lạc chuyển từ dạng S sang
dạng R. S. pneumoniae có hai loại kháng nguyên chính là kháng nguyên thân
M (bản chất protein) và kháng nguyên vỏ (bản chất polysaccharid), trong đó
kháng nguyên vỏ có vai trò quan trọng nhất về mặt miễn dịch, phân loại và
chẩn đoán. Căn cứ vào kháng nguyên vỏ của S. pneumoniae, đến nay đã tìm
được ít nhất 93 týp khác nhau. Kháng nguyên vỏ có tác dụng bảo vệ vi khuẩn
chống lại sự thực bào và là yếu tố độc lực của vi khuẩn giúp chúng phát triển,
nhân lên. Kháng thể tương ứng với kháng nguyên vỏ có vai trò quyết định
trong cơ chế bảo vệ [14] [61].
1.3.1.2. Khả năng gây bệnh
S. pneumoniae thường cư trú bình thường ở đường hô hấp trên (nhất là
vùng tỵ hầu) của trẻ em với tỷ lệ khá cao (40-70%). S. pneumoniae là một
nguyên nhân hàng đầu của bệnh viêm phổi do vi khuẩn, viêm màng não,
nhiễm trùng huyết ở trẻ em trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO năm
2000, trên toàn thế giới có khoảng 14,5 triệu lượt bệnh do S. pneumoniae

14

khuẩn. trong đó khoảng 826.000 trường hợp tử vong chiếm khoảng 11% tất cả
các ca tử vong ở trẻ em từ 1 – 59 tháng [50].
S. pneumoniae gây bệnh chủ yếu là do vỏ vi khuẩn, vỏ là yếu tố độc
lực quan trọng của S. pneumoniae, những chủng không có vỏ dễ bị thực bào
và không có khả năng gây bệnh. Vỏ của S. pneumoniae có tác dụng bão hòa
opsonin hóa, làm vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể. Do vậy khả năng
thực bào vi khuẩn bị giảm xuống và S. pneumoniae vẫn tồn tại để gây bệnh.
Để xác định độc lực của S. pneumoniae thường phải tiêm vi khuẩn vào phúc
mạc của chuột nhắt trắng, nếu sau khi chuột chết, phân lập lại được vi khuẩn
từ máu chuột thì chắc chắn là chủng có độc lực. Người ta có thể phát hiện vỏ
của vi khuẩn bằng phương pháp nhuộm vỏ hoặc dùng phản ứng phình vỏ
(thử nghiệm Neufeld).
Ngoài ra, độc lực của S. pneumoniae còn bao gồm một số yếu tố khác:
yếu tố tan máu (pneumolysin O) gây tan máu kiểu alpha, yếu tố diệt bạch cầu
(leucocidin), yếu tố lan tràn (neuraminidase) giúp vi khuẩn bám và xâm nhập
vào tổ chức mô của cơ thể chủ. S. pneumoniae thường gây viêm phổi, viêm
phế quản, áp xe phổi, ngoài ra gây viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa ở trẻ
em. Có thể gây viêm màng trong tim, viêm khớp, viêm thận hay gây viêm
màng não mủ ở trẻ em.
Bệnh do S. pneumoniae có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau các
bệnh cúm, sởi, ho gà. S. pneumoniae còn tiết ra protease thủy phân IgA, làm
mất đi tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của S. pneumoniae vào niêm mạc
đường hô hấp. Miễn dịch trong các bệnh do S. pneumoniae không bền và
không ổn định ở trẻ em [4] [14].
1.3.1.3. Chẩn đoán xét nghiệm
- Bệnh phẩm để chẩn đoán S. pneumoniae và H. influenzae có thể lấy từ họng
mũi (dịch tỵ hầu) bằng tăm bông mềm. Tùy theo thể bệnh có thể lấy đờm,
dịch ngoáy họng, máu, mủ, dịch não tủy, dịch chọc phổi.
15

* Phương pháp hiển vi
- Từ bệnh phẩm làm tiêu bản nhuộm Gram quan sát thấy các cầu khuẩn Gram
dương hình ngọn lửa cây nến, đứng đôi. Đánh giá số lượng các tế bào viêm
(bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào), nếu trên 25 bạch cầu đa nhân và
dưới 10 tế bào biểu mô (trên tổng số 100 tế bào ở vật kính 10) có nhiều khả
năng do nhiễm khuẩn [36]
- Nhuộm soi trực tiếp từ bệnh phẩm họng mũi ít giá trị trong việc xác định
căn nguyên gây bệnh, vì lẫn nhiều loại vi khuẩn và nếu xác định được vi
khuẩn, có thể đó là vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường. Chỉ tiêu bản của
các bệnh phẩm là máu, dịch não tủy mới có giá trị chẩn đoán căn nguyên S.
pneumoniae [65].
* Nuôi cấy phân lập
- Cấy bệnh phẩm lên môi trường thạch máu (máu thỏ hoặc cừu) có gentamycin

5µg/ml (thường kết hợp với đặt thêm khoanh optochin để phân biệt với liên cầu,
S. pneumonia nhạy cảm với optochin, còn các Streptococcus khác thì không). Ủ
ấm đĩa thạch ở 37oC/5% CO2 (Hoặc trong một bình đốt nến) trong 18 - 24 giờ.
Sau 18-24 giờ, quan sát trên môi trường thạch máu thấy S. pneumoniae
mọc thành khuẩn lạc nhỏ đường kính 0,5-1,5mm; xám, ẩm, mặt nhẵn
bóng, bờ tròn đều trông như hạt sương và ở giữa khuẩn lạc có đỉnh nhọn,
xung quanh có vòng tan máu α.
- Lấy khuẩn lạc nghi ngờ làm tiêu bản nhuộm Gram, làm thử nghiệm Quellung
Neufeld, thử nghiệm optochin và định typ bằng kháng huyết thanh đặc hiệu
[14] [64].
* Các phương pháp khác
- PCR: có giá trị với bệnh phẩm là dịch màng phổi, dịch não tủy, máu.
- Phát hiện trực tiếp kháng nguyên từ bệnh phẩm bằng phản ứng ngưng kết
hạt latex hoặc sắc ký miễn dịch, có giá trị chẩn đoán nhanh với bệnh phẩm

16

dịch màng phổi, dịch não tủy, máu; tiến hành đơn giản nhưng độ nhạy thấp
hơn PCR.
Hai phương pháp này có ưu điểm là có thể phát hiện vi khuẩn trong
trường hợp nuôi cấy âm tính do bệnh nhân đã dùng kháng sinh nên ngày nay
chúng thường được phối hợp với nuôi cấy để tăng khả năng phát hiện [14].
1.3.1.4. Các thử nghiệm xác định S. pneumoniae khuẩn
* Thử nghiệm catalase: catalase là enzym phân hủy hydrogen peroxide
(H2O2) tạo H2O và O2 gây hiện tượng sủi bọt khí. Thử nghiệm catalase được sử
dụng chủ yếu để phân biệt giữa các cầu khuẩn gram dương. Các thành viên
của giống Staphylococcus có catalase dương tính, và các thành viên của
chi Streptococcus và Enterococcus có catalase âm tính.

* Phản ứng Quellung: Trộn kháng thể kháng vỏ với vi khuẩn, phản ứng
Quellung dương tính khi kháng thể đặc hiệu týp gắn với thành phần
polysaccharide của vỏ S. pneumoniae, tạo nên sự thay đổi chỉ số khúc xạ của
vỏ, khi ánh sáng chiếu vào mà ta nhìn thấy dễ dàng dưới dạng “phình vỏ”.
Hình ảnh quan sát thấy: tế bào vi khuẩn bắt màu xanh đen, xung quanh tế bào
có một quầng với đường viền sắc nét.
* Thử nghiệm Optochin: Độ nhạy cảm với optochin (Ethylhydrocupreine
hydrochloride) cho phép xác định chủng vi khuẩn là S. peumoniae, mặc dù có
một số chủng S. pneumoniae kháng lại Optochin. Các loài Streptococcus tan
máu  khác không nhạy cảm với Optochin.
* Thử nghiệm tan trong muối mật (sodium deoxycholate): Thử nghiệm này
giúp phân biệt S. pneumoniae với các Streptococcus tan máu  khác. S.
pneumoniae tan trong muối mật trong khi tất cả các Streptococcus tan máu 
khác có khả năng kháng muối mật. Sodium deoxycholate 2% có khả năng ly
giải thành tế bào của các S. pneumoniae.

17

* Thử nghiệm ngưng kết trên phiến kính: dựa trên nguyên lý của phản ứng kết
hợp kháng nguyên vỏ của S. pneumoniae với kháng thể đặc hiệu tương ứng
tạo sự ngưng kết. Trên thị trường các sinh phẩm sử dụng cho thử nghiệm
ngưng kết trên phiến kính luôn có sẵn, giúp cho việc xác định các khuẩn lạc
nghi ngờ có phải là S. pneumoniae hay không.
1.3.1.5. Phòng bệnh và điều trị
S. pneumoniae lây bệnh theo đường hô hấp nên việc phòng bệnh hết sức
khó khăn. Phòng đặc hiệu bằng vacxin chế từ hỗn hợp polysaccharid vỏ S.
pneumoniae được khuyến cáo áp dụng [14].
Hiện nay có hơn 90 serotýp S. pneumoniae có vỏ khác nhau. Năm 2010,
phòng bệnh đặc hiệu bằng vaccine hỗn hợp polysaccharid vỏ S. pneumoniae
PCV13 đã được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm(FDA) cấp phép để
phòng ngừa bệnh S. pneumoniae khuẩn xâm lấn (IPD) và viêm tai giữa gây ra
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Vaccine PCV13 (pneumococcal conjugate vaccin)
bao gồm 7 chủng huyết thanh trong PCV7 (4,6B,9V,14,18C,19F,23F) và 6 týp
huyết thanh khác (1,3,5,6A,7F,19A). PCV13 được chấp nhận sử dụng cho trẻ
em từ 6 tuần đến 71 tháng, thay thế cho PCV7 được FDA cấp phép vào năm
2000 [49]. Trong tháng 12 năm 2011, FDA đã cấp phép cho phép sử dụng
vaccine PCV13 để phòng ngừa viêm phổi và IPD ở người lớn tuổi ( 50)
[52].
Vaccine PPSV23 (pneumococcal polysaccharid vaccine) chứa 12 týp
huyết thanh trong PCV13 và 11 chủng huyết thanh khác. PPSV23 (gồm các
chủng huyết thanh 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,
17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) được khuyến khích sử dụng để phòng
ngừa IPD ở người lớn  65 tuổi và cho người lớn ở độ tuổi 19 – 64 có nguy
cơ cao nhiễm S. pneumoniae khuẩn xâm lấn [26] [29] [28].

18

Trước đây S. pneumoniae nhạy cảm tốt với penicillin và các kháng sinh
nhóm -lactamin nhưng hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng kháng thuốc, vì
vậy cần làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Ở một số vùng của
Hoa Kỳ, bệnh S. pneumoniae khuẩn xâm lấn kháng thuốc lên đến 15% [14]
[30].
1.3.2. Hemophilus influenzae
1.3.2.1. Đặc điểm sinh học
Hemophilus influenzae do Richard Pfeiffer phân lập lần đầu tiên năm
1892 từ một bệnh nhân bị tử vong trong một vụ dịch cúm (nên còn được gọi
là trực khuẩn Pfeiffer). Trước đây người ta cho rằng H. influenzae là nguyên
nhân gây ra bệnh cúm và đặt tên là Bacterium influenzae. Năm 1917, Wilson
và cộng sự đã đặt tên cho loài vi khuẩn này là H. influenzae. Đến năm 1933,
khi phát hiện ra virus cúm thì căn nguyên của bệnh cúm mới được làm sáng tỏ
và H. influenzae chỉ là loài vi khuẩn gây bội nhiễm sau nhiễm virus cúm.
H. influenzae là trực khuẩn ngắn hoặc cầu trực khuẩn nhỏ, đôi khi đa
hình thái, Gram âm. Kích thước 0,3 – 0,5 x 0,5 - 3m. Có thể gặp dạng dài và
mảnh, không có lông, không sinh nha bào, có thể có vỏ.

Hình 1.5. H. influenzae trên tiêu bản nhuộm Gram
H. influenzae là loại vi khuẩn khó nuôi, đòi hỏi môi trường dinh dưỡng
phải có đủ hai yếu tố X (Hemin) và V (Nicotinamide - Adenin 19

Dinucleotide(NAD)). H. influenzae sử dụng yếu tố X để tổng hợp catalase,
peroxidase và các cytochrom của hệ thống vận chuyển điện tử [10].
Tên vi khuẩn
H. influenzae
H. parainfluenzae
H. haemolyticus
H. aphrophilus
H. paraphrophilus
H. parahaemolyticus

Yếu tố cần thiết
X
V
+
+
+
+
+
+
+
+

Tan máu
+
+

Bảng 1.4: Tính chất chủ yếu của một số Hemophilus [62]
H. influenzae là vi khuẩn vi hiếu khí, chúng phát triển tốt ở chocolate ủ
ở 35-37oC/5-10%CO2. Trên môi trường chocolate có bacitacin với nồng độ
300g/ml thì có thể ức chế nhiều loài vi khuẩn ký sinh ở đường hô hấp trên
trong khi đó H. influenzae vẫn phát triển tốt. H. influenzae có thể phát triển
trên thạch máu thỏ 7-10%, không gây tan máu và khuẩn lạc nhỏ hơn nhiều so
với khuẩn lạc trên thạch chocolate. H. influenzae cũng có thể mọc trên môi
trường thạch máu có S. aureus do vi khuẩn này phát triển sẽ làm tan máu, tạo
ra những yếu tố cần thiết cho sự phát triển của H. influenzae. Trên môi trường
chocolate sau 18-24 giờ, khuẩn lạc H. influenzae nhỏ, tròn, nhẵn bóng, màu
hơi xám, đường kính 1 – 2mm, mùi hơi tanh [14] [62].

20